Załącznik nr 1
Papieski Wydział Teologiczny w Warszawie
Sekcja św. Jana Chrzciciela
ul. Dewajtis 3, 01-815 Warszawa
tel/fax. 022 869 98 90
WnioseK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ pomocy materialnej
w roku akademickim 2015/2016
(wypełniać wielkimi literami)
I.
....................................................................................
Imię i nazwisko
.....................................................................................
Nazwa i siedziba szkoły
.....................................................................................
Rok studiów i nr albumu
.....................................................................................
Adres zameldowania
.....................................................................................
Telefon kontaktowy, e-mail
Numer PESEL
Proszę o przyznanie następujących świadczeń pomocy materialnej (wstawić krzyżyk we właściwej kratce)
|
|
Stypendium socjalne
|
|
|
Stypendium z tytułu niepełnosprawności
|
|
|
Zapomoga jednorazowa
|
Proszę o przekazanie stypendium na moje osobiste konto o numerze konta:
.....................................................................................
Nazwa Banku i Oddział
*)
Oświadczam, iż jestem samodzielny/a finansowo , gdyż:
- spełniam jeden z poniższych warunków:
Ukończyłem/am 26. rok życia
Pozostaję w związku małżeńskim
Mam na utrzymaniu dzieci niepełnoletnie lub pobierające naukę do 26. roku życia (jeśli 26 rok życia przypada w ostatnim roku ich studiów, to warunek ten jest spełniony do ukończenia przez nich studiów) lub dzieci niepełnosprawne (bez względu na ich wiek)
- lub spełniam łącznie następujące warunki:
Posiadałem/am stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, posiadałem/am stałe źródło dochodów w roku bieżącym, mój miesięczny dochód w ostatnim roku podatkowym i w roku bieżącym jest wyższy lub równy 1, 15 sumy kwoty określonej w art.6, ust.2, pkt.3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych i nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców, co potwierdzam w złożonym oświadczeniu.
**)
Oświadczam, iż prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami bądź jednym z nich
|
Oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
|
|
|
Imię i nazwisko
|
Rok urodzenia uurodzenia
|
Stopień pokrewieństwa
pokrewieństwa
|
PESEL
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
II.
1.Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku 2014 .................zł............gr
2.Dochód utracony z roku 2014 i 2015 wyniósł .................zł............gr miesięcznie
3.Dochód uzyskany w roku 2015 wyniósł .................zł............gr miesięcznie
III.
|
1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 2014
|
|
|
Dochody (w zł)
|
|
|
|
Członkowie rodziny
Imię i nazwisko
|
Dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych
/(zał.1A)
Dochód netto[1]
|
Zdeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne
(zał.1B)[2]
|
Inny dochód niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych (zał.1C)[3]
|
Ogółem
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
Razem
|
|
|
|
|
2. ogółem w roku 2014 rodzina uzyskała dochód netto .................zł......gr
3.Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części II pkt 1 wniosku wyniósł .................zł.......gr
4.Miesięczny dochód rodziny(dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł .................zł.......gr
5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu*, o których mowa w części II 2 i 3 wniosku wyniósł .................zł.......gr
6.Miesięczny dochód netto rodziny w przeliczeniu na jedną osobę wyniósł: .................zł............ gr
........................................................................................................................................................................................................
miejscowość i data złożenia wniosku podpis wnioskodawcy
Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aż do wydalenia mnie z Uczelni i konieczności zwrotu nieprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, iż zapoznałem się z regulaminem pomocy materialnej dla studentów Papieskiego Wydziału Teologicznego w Warszawie, Sekcja św. Jana Chrzciciela. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz.U. 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Papieski Wydział Teologiczno w Warszawie, Sekcja św. Jana Chrzciciela danych osobowych.
* niepotrzebne skreślić ......................................................................
podpis wnioskodawcy
Papieski Wydział Teologiczny w Warszawie
Sekcja św. Jana Chrzciciela
ul. Dewajtis 3, 01-815 Warszawa
tel/fax. 022 869 98 90
Dodatkowe uzasadnienie wniosku o udzielenie pomocy materialnej
.....................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko, Nazwa i siedziba szkoły
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Wypełnia każdy student
Do wniosku załączam:
1.................................................................................. 5..................................................................................
2.................................................................................. 6..................................................................................
3.................................................................................. 7..................................................................................
4.................................................................................. 8..................................................................................
DECYZJA o przyznaniu/nieprzyznaniu* pomocy materialnej w roku akademickim 2015/2016
(wypełniają komisje)
Wypełnia Oddziałowa Komisja Stypendialna
Oddziałowa Komisja Stypendialna w dniu......................................... sprawdziła poprawność złożonego wniosku wraz z niezbędnymi dokumentami i zwraca się do CKS z prośbą przyznanie/nieprzyznanie * stypendium pomocy materialnej
|
|
Stypendium socjalne
|
|
|
Stypendium z tytułu niepełnosprawności
|
|
|
Stypendium z tytułu niepełnosprawności współmałżonka i/lub dzieci
|
|
|
Zapomoga jednorazowa
|
podpisy OKS
.................................................................. .......................................... .......................................................
.................................................................. .......................................... .......................................................
Wypełnia Centralna Komisja Stypendialna
Centralna Komisja Stypendialna w dniu ................................... przyznała/nie przyznała * stypendium pomocy materialnej
|
|
Rodzaj stypendium
|
Miesięczna wysokość stypendium
|
|
|
Stypendium socjalne
|
|
|
|
Stypendium z tytułu niepełnosprawności
|
|
|
|
Stypendium z tytułu niepełnosprawności współmałżonka i/lub dzieci
|
|
|
|
Zapomoga jednorazowa
|
|
podpisy CKS
.................................................................. .......................................... .......................................................
.................................................................. .......................................... .......................................................
Odwołanie od Decyzji Centralnej Komisji Stypendialnej, złożone dnia......................... zostało przez Kierownika Sekcji św. Jana Chrzciciela rozpatrzone:
pozytywnie: zostało przydzielone świadczenie........................................wysokości....................na miesiąc
negatywnie: (uzasadnienie)............................................................................................................................
.................................................................
*niepotrzebne skreślić data i podpis Kierownika Sekcji
[1] przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenie społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne
[2] Deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne
[3] Inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych