Załącznik nr 1B

…………………………………………………..

(Imię i nazwisko, nr albumu,)

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY OSÓB ROZLICZAJĄCYCH się NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............... uzyskałam/em dochód z

działalności opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

  ryczałtu ewidencjonowanego

 karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł...................................... zł..... gr.

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły .............................zł …..gr.

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ............................ zł..... gr.

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł................................. zł..... gr.

                    (miejscowość, data)                                 (podpis osoby składającej oświadczenie)