Załącznik nr 1C
OŚWIADECZENIE OBOWIĄZUJĄCE DLA KAŻDEGO STYDENTA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ
…………………………………………………..
(Imię i nazwisko, nr albumu,)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU
Oświadczam*, że w roku kalendarzowym 2014 (rok podatkowy poprzedzający rok akademicki) członkowie mojej rodziny wymienieni na wniosku o ustalenie prawa do świadczeń pomocy materialnej uzyskali/nie uzyskali** dochód nie podlegający opodatkowaniu (nie ujęty w zaświadczeniach z Urzędu Skarbowego)
z tytułu:
- utrzymywania się z gospodarstwa rolnego*(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych)
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(wpisać imię, nazwisko członka rodziny, stopień pokrewieństwa oraz ilość ha przeliczeniowych)
12 x liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres otrzymywania pomocy materialnej x kwota miesięcznego dochodu z 1ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego
Za 2014 kwota za 1 ha przeliczeniowe wynosi 2506,00 zł.
- innych dochodów nie podlegających opodatkowaniu zgodnie z pouczeniem poniżej:
2.........................................................................................w kwocie…………………………………..
3......................................................................................... w kwocie………………………………….
4. ....................................................................................... w kwocie………………………………….
(podać imię i nazwisko członka rodziny, stopień pokrewieństwa oraz rodzaj uzyskanego dochodu)
*patrz POUCZENIE
** niepotrzebne skreślić
………………………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data) (czytelny podpis studenta)
UWAGA!!!
Uzyskiwany dochód należy potwierdzić zaświadczeniami z odpowiednich instytucji.